Aurelie M. Athan
Frontiers in Psychiatry, 2024
Открытый доступ, лицензия CC BY


Аннотация
Концепция матрисенс — аналог подросткового возраста, но применительно к материнству — привлекает всё больше внимания в перинатальной психиатрии, знаменуя сдвиг парадигмы в сторону целостного понимания развития матерей. Матрисенс охватывает многочисленные психологические, социальные, культурные и экзистенциальные изменения, происходящие в процессе перехода женщин к материнству. Несмотря на достижения в области охраны психического здоровья матерей, тенденция патологизировать материнский опыт в исследованиях и практике по-прежнему сохраняется. Данная статья обосновывает необходимость интеграции матрисенс в перинатальную психиатрию, опираясь на работы Даны Рафаэль и современную науку. Матрисенс предлагает ресурсно-ориентированный фреймворк, признающий как трудности, так и возможности материнства и акцентирующий нормативные аспекты развития матери. Принятие терминологии и нозологии матрисенс позволит клиницистам и исследователям обогатить традиционные психиатрические классификации. Кроме того, матрисенс подчёркивает важность учёта экологических систем и исторических факторов в благополучии матерей, указывая на необходимость комплексной медицинской помощи, где есть место сочувствию. Включение матрисенс в качестве фундаментальной концепции перинатальной психиатрии открывает перспективы для улучшения психического здоровья матерей и содействия их процветанию во всём мире.
Ключевые слова: матрисенс, переход к материнству, психическое здоровье матери, перинатальная психиатрия, перинатальные расстройства настроения и тревоги (PMAD), образование в области репродуктивного здоровья


Введение
С момента возникновения психиатрии в конце XIX века её различные теоретические направления сменяли друг друга, однако мать как фигура, значимая для благополучия индивидов и общества в целом, редко теряла своё центральное место. Матерей определяли как главных агентов в развитии потомства и как источник негативных последствий, когда они находятся в дистрессе. К сожалению, этот научный интерес исторически вёл к стигматизации и медикализации материнского опыта  без сопоставимого внимания к благополучию самих матерей. За последние шесть десятилетий, с созданием таких организаций, как International Society for Psychosomatic Obstetrics and Gynecology, the Marcé Society и Postpartum Support Internationa, область перинатальной психиатрии добилась значительных успехов в признании ключевой роли репродуктивных переходов в женском здоровье благодаря глобальному консорциуму исследователей, клиницистов, педагогов и активистов. 
Это разворачивалось параллельно с активизмом за социальную справедливость, который привел к законодательным мерам, обязывающим проводить универсальный скрининг новых матерей на депрессию и обеспечивать их активное участие в клинических исследованиях. К рубежу XXI века область охраны психического здоровья матерей вышла за рамки узкого фокуса на результатах для ребёнка и охватила более широкий спектр диагнозов (например, перинатальные расстройства настроения и тревоги = PMAD), клинических окон (например, пренатальное начало), патофизиологий (например, травматичные роды), вмешательств (например, зуранолон) и программ обучения — на этот раз с целью облегчить страдания самих матерей. 
Эпидемиологические данные показали, что уязвимость в материнстве широко распространена: по оценкам, от 15 до 21% женщин в общей популяции переживают депрессию, а до 80% матерей сообщают о дистрессе того или иного рода. Этот парадигмальный сдвиг от восприятия матери как функционального объекта к признанию её психологическим субъектом  стал запоздалым, но принципиально важным поворотом.
Несмотря на эти значимые достижения, необходимо признать: глубоко укоренившаяся биомедицинская «психиатрическая предвзятость» в исследованиях и практике охраны психического здоровья матерей по-прежнему сохраняется и заслуживает критического осмысления. Необходимы постоянные теоретические инновации и смелые идеи, способные обновить устаревшие объяснительные рамки и направить научный поиск в сторону формирования резилиьентности. 
В 2018 году Всемирная организация здравоохранения подчеркнула: психическое здоровье матерей является фундаментальной составляющей их общего здоровья, а материнское благополучие — это не просто редукционистское отсутствие психического расстройства, но способность к процветанию. Существует насущная потребность в ресурсно-ориентированном фреймворке, изучающем нормативные аспекты развития матери и признающем как позитивные, так и негативные исходы с равным вниманием. Такой расширенный взгляд даёт более полное понимание матерей как целостных личностей, способных процветать при оптимальных условиях среды. 
Обращение к термину «матрисенс» из архивов литературы по женскому здоровью и, примечательно, из другой дисциплины,  является своевременным вмешательством. Процесс становления матерью, или матрисенс, был впервые введён в 1970-х годах Даной Рафаэль — женщиной-медицинским антропологом, изучавшей роды и грудное вскармливание и также придумавшей слово «доула». Концепция была во многом проигнорирована и лишь полвека спустя возрождена автором статьи, чтобы дополнить диагностические взгляды в охране психического здоровья матерей и расширить её определение. 
Матрисенс должна вновь выйти за рамки своей первоначальной концептуализации — чтобы предложить новую линию мышления для перинатальной психиатрии. Более широкий потенциал матрисенс, возможно, заключается в её способности изменить укоренившиеся социальные убеждения и, как следствие, то, как системы здравоохранения поддерживают материнское благополучие — через более комплексный и сочувственный подход к помощи.


Терминология и нозология матрисенс
В своей новаторской, но незаслуженно обойдённой вниманием работе «Становление матерью: новый/старый обряд перехода в воспроизводстве, власти и переменах» (1975) Рафаэль писала:
«Критический переходный период, который остался незамеченным, — это матрисенс, время становления матерью… Рождение ребёнка автоматически не превращает женщину в мать… Время, которое требуется, чтобы стать матерью, нуждается в изучении» (стр. 65–70).
Эти слова — призыв глубже исследовать природу психологического созревания матери и интегрировать эти знания в современную психиатрическую теорию и практику. Запоздалое осмысление матрисенс обусловлено, в частности, отсутствием языка для описания нового материнства как «жизненного кризиса» без погружения в сугубо негативную терминологию. Подобно слову «подростковость» (adolescence), происходящему от латинского «adolescere» — «появляться, расти, созревать», — матрисенс может разделять схожие черты развития или регресса, характерные для любого жизненного перехода.
Более распространённые термины «послеродовой» и «перинатальный» заимствованы из акушерства и потому естественно сочетаются со словами болезни — например, «послеродовая депрессия». Это показывает, как со временем изучение материнского развития оказалось скованным концептуальной основой, превратившей его в «лечебную дисциплину», построенную на медицинской модели болезни. Формирование собственной нозологии могло бы помочь матрисенс завоевать признание и актуальность. Стандартизированный фреймворк обеспечит систематическое исследование, повысит качество и сопоставимость данных и может сыграть ключевую роль в образовательных усилиях.
Пересечение дисциплинарных границ для адаптации концепций из других областей — важная стратегия теоретических инноваций, обогащающая понимание и расширяющая интерпретативные рамки. Сейчас особенно благоприятный момент: классификация PMAD подвергается всё более пристальному scrutiny. Хотя всё больше исследований стремится разграничить послеродовую депрессию и непуэрперальную большую депрессию, сравнение с непатологическим человеческим развитием остаётся любопытно редким. Это несоответствие указывает на фундаментальный пробел в понимании того, что является нормативным на данном жизненном этапе. Требует изучения вопрос: является ли общий материнский дистресс отдельным аффективным состоянием, субклинической презентацией или частью нормального континуума — от «послеродовой хандры» до психоза? Ценность девелопментального подхода, такого как матрисенс, заключается в том, что он помогает разграничить нормальные и патологические реакции на общие переживания — усталость или перепады настроения — при интерпретации запросов новых матерей. Так, термин «перинатальный дистресс» нередко служит расплывчатым «зонтиком», способным ошибочно указывать на надвигающееся заболевание. Признание его вместо этого универсальным явлением психологической дезориентации в ответ на крупное жизненное изменение прояснило бы его смысл и снизило риск избыточного использования. В такой острый момент перемен разграничить психиатрические расстройства и нормативные с точки зрения развития реакции непросто — и это потенциально размывает теоретические и практические границы между ними (см. рис. 1).
Эта концептуальная «размытость» распространяется и на историю неспецифических конструктов, традиционно используемых для описания материнской психологии: «переход к материнству», «становление матерью», «освоение материнской роли», «формирование материнской идентичности». Использование согласованных, лаконичных и чётких терминов — таких как «матрисенс» и «матресцент» по Рафаэль — позволит сократить путаницу, улучшить коммуникацию и облегчить поиск по ключевым словам при изучении разнообразных массивов литературы.
С точки зрения хронологии и охвата: ранний пубертат и вспомогательные репродуктивные технологии расширили репродуктивное окно, сделав материнство возможным в более молодом и более старшем возрасте, чем у предыдущих поколений. Точная продолжительность матрисенс индивидуальна, повторяется с каждым ребёнком и может длиться всю жизнь без чёткого конечного момента. Привлечение терминологии из психологии развития могло бы дополнительно улучшить согласованность и разграничить различные возрасты и стадии материнства — по аналогии с молодым взросением: нарождающееся материнство (дети ясельного и школьного возраста), среднее материнство (дети-подростки) и позднее материнство (взрослые дети). Примечательно, что большинство исследований в области материнской психологии сосредоточены преимущественно на ранних годах материнства, оставляя пробел в понимании позднего материнства — в том числе динамики родительства в период менопаузы, особенно с учётом растущей тенденции к отложенному деторождению. Здесь, например, могут помочь концепции из литературы о переживании горя — в частности, для осмысления утраты прежнего «я» или эмоционального воздействия синдрома опустевшего гнезда.
Рафаэль дала нам ещё один ключ к пониманию материнства как целостного опыта с многомерным значением: «Обряд перехода матресцента может рассматриваться как биологический факт, как культурное событие… Физиологическая стадия матрисенс начинается в момент рождения живого ребёнка. Но люди никогда не ограничены биологическим фактом!» Подростковость широко признана значимым периодом развития между детством и взрослостью, для которого характерны аналогичные всеобъемлющие изменения. Хотя сравнение с подростковостью несовершенно, теории этой области могут служить ценным ориентиром. Многие вопросы остаются без ответа. Является ли матрисенс дискретным жизненным переходом или сложным пожизненным опытом? Каковы нормативные задачи развития в этот период и как он формирует дальнейшее взросление? Что подтверждено к настоящему времени: люди, переживающие предзачатие, беременность, роды, суррогатное материнство, усыновление и ранее родительство, претерпевают изменения не только в нескольких областях, изначально предложенных Рафаэль, — но во всех сферах человеческого существования. С учётом этого обновлённое определение матрисенс для XXI века, предложенное здесь как первый шаг в более длительном исследовательском процессе, звучит так: пожизненная девелопментальная трансформация, биологическая, неврологическая, психологическая, социальная, культурная, экономическая, политическая, моральная, экологическая, экзистенциальная и духовная по своей природе. Создание всестороннего нозологии матрисенс должно также включать классификацию как вызовов развития, так и возможностей в каждой из этих областей (см. Блок 1).


Позитивные перспективы важны для пациентов
Исследование позитивной психологии материнства — существенный аспект матрисенс, заслуживающий дальнейшего изучения в плане возможностей личностного роста, доступных матерям. Перинатальные пациентки нередко оспаривают клинические интерпретации, сводящие их материнский опыт исключительно к патологии. Нетерпимость к этой однобокости набирает силу: всё больше матерей публично делятся своими историями, а глобальные инициативы в области общественного здравоохранения всё активнее используют расширяющий возможности и десtigmatизирующий язык. Сегодня подходы «Позитивного юношества» учат подростков принимать установку на рост в период диффузии идентичности. «Дезориентирующую дилемму» матрисенс следует рассматривать аналогично — как плодотворный период самопознания, экспериментирования и последующего мастерства для матерей. Например, управление такой центральной озабоченностью, как стремление к автономии в противовес здоровой взаимозависимости, можно переосмыслить как возможность исследовать личные ценности и обрести более чёткое понимание своего направления, смысла и цели. Это может стать поворотным моментом в общем мировоззрении — метанойей, близкой к экзистенциальному обращению: фундаментально изменённому взгляду на жизнь или нравственной эволюции.
С этой целью переосмысление нозологии, изложенной в Блоке 1, в инновационный инструмент самооценки, признающий двойственную или парадоксальную природу материнства, помогло бы выявлять не только области уязвимости и симптомы — как принято в психиатрической оценке, — но и сосуществующие субъективно воспринимаемые достоинства и ресурсы. К сожалению, явный «поиск позитивного» не входит в стандартную подготовку специалистов в области психического здоровья, и потому они, по всей видимости, упускают тонкие психологические приобретения материнства (например, рост толерантности к неопределённости) наряду с более очевидными потерями (например, недосыпанием). Это «благожелательное пренебрежение» можно расценить как этическое нарушение: психологическая и философская литература подтверждает целый ряд индикаторов субъективного благополучия матерей, посттравматического роста и даже перинатального расцвета. Отрицание полного спектра материнского опыта может иметь непредвиденные последствия — например, избыточное число ложноположительных диагнозов депрессии при широком скрининге. Это также может косвенно убеждать матерей в том, что их неудачи важнее их достижений.
Разработка более всестороннего «позитивно-негативного» инструмента оценки стала бы ценным дополнением к широко применяемым вопросам скрининга Вули или Эдинбургской шкале послеродовой депрессии (EPDS). Такая инновация также согласовывалась бы с рекомендацией Джона Кокса, согласно которой организации, подобные Научному обществу Марсе или Глобальному альянсу охраны психического здоровья матерей, должны создавать площадки для осмысления разработки новых шкал. Примечательно, что в приложении к обновлённым рекомендациям Кокса по оптимальному применению EPDS содержатся инструкции о том, как тщательно задавать вопросы и слушать ответы: при использовании шкалы в условиях сообщества практик должен обсудить с матерью её ответы, выслушать её историю, установить, присутствует ли клиническая депрессия или иное психическое расстройство, — и рассмотреть направление на консультацию или дополнительные поддерживающие беседы.
Возможно, замена «иного психического расстройства» на «матрисенс» стала бы шагом в правильном направлении — к более ориентированной на мать, поддерживающей и девелопментально-информированной позиции. Интересная задача на будущее — как наилучшим образом развить у специалистов способность помогать матерям интегрировать трансформирующий опыт матрисенс в их самопонимание, не упуская при этом случаи, требующие клинической помощи.
В заключение важно подчеркнуть: период матрисенс — это критическое окно для формирования позитивных паттернов здоровья на всю жизнь. Девелопментальные факторы — возраст первой беременности, наличие или отсутствие подготовки через всестороннее образование в области матрисенс (а не только через подготовку к родам) — могут глубоко повлиять на дальнейший путь материнства. Будущее функционирование матери отчасти определяется прошлым опытом: каждый этап влияет на следующий, формируя накопительный «выветривающий эффект» дистресса. Этот девелопментальный каскад требует переосмысления медицинских услуг — с включением программ профилактики и ранней интервенции, налаженных связей с профессионалами в моменты пиковой потребности и последовательной, пошаговой помощи. Такая перспектива жизненного пути должна также выходить за рамки индивидуальных ресурсов и учитывать более широкие экологические системы, в которых находятся матери. Необходимо критически оценивать качество их «удерживающей среды» и принимать во внимание исторические факторы — например, COVID-19. Как и в случае с подростковостью, переживания матрисенс могут быть кардинально изменены тем, насколько хорошо или плохо мать обеспечена социально и экономически, что определяет принципиально разные траектории её благополучия.



Обещание матрисенс
Сегодня всё большее число учёных изучают вопросы репродуктивного здоровья — благодаря возросшей представленности женщин в науке, а также их усиливающемуся экономическому и политическому влиянию. Эти усилия — незавершённая работа поколений исследователей, многие из которых сами были матерями и не имели ни защищённого от семейных обязанностей времени, ни достаточного финансирования для воплощения своих гипотез.
Матрисенс прошла долгий путь с момента первоначального появления в научном сообществе в 1970-х годах и обретает всё большую поддержку и признание. Это возрождение дало толчок новым открытиям в различных областях — от нейронауки до экономики — и принято современными учёными как удачный ориентир для переосмысления их исследовательских вопросов. Однако это также привело к фрагментации: многочисленные разрозненные дискуссии лишены централизованной площадки для более плодотворного обмена взаимодополняющими перспективами. Льюис Гордон, цитируемый Монтуори, отмечает: «Появление дисциплин нередко ведёт к забвению их импульса — живых человеческих субъектов».
Перспектива матрисенс как академического контейнера для консолидации разрозненных ветвей её исследований в новую специализацию выглядит обнадёживающей. Э. О. Уилсон аналогичным образом выступал за «объединение знания — консилиенцию»: преодоление разрывов между дисциплинами обогащает глубину и разнообразие понимания любого предмета. Параллельный процесс — то, что было сделано для подростковости более века назад, теперь применительно к матрисенс, — мог бы обеспечить аналогичный прогресс. Междисциплинарное сотрудничество также необходимо для обеспечения сдержек и противовесов — особенно в отношении доминирующих дисциплин, подобных психиатрии, которые могут непреднамеренно смещать научный дискурс, социальные тренды или распределение грантов в пользу собственных задач. Исследование должно направляться вопросами, а не дисциплинарной логикой, — в напоминание о том, что приоритетом остаётся общая приверженность улучшению благополучия матерей.
Матрисенс привлекла и интерес частного сектора: появились косметические продукты, элитные велнес-услуги, популярные книги и дорогостоящие онлайн-образовательные программы. Эта тенденция открыла возможности для коммерциализации при минимальном этическом контроле. Необходимо защитить и обеспечить полноценную поддержку всех новых матерей — не только привилегированных. Развивающаяся наука матрисенс в сочетании с низовым активизмом и перспективой репродуктивной справедливости требует радикального переосмысления нашего коллективного обязательства — дать каждой матери возможность процветать, независимо от её социально-экономического статуса. Это предполагает многоуровневый подход: 1) создание базовых знаний об уникальных задачах развития и механизмах совладания; 2) выявление факторов среды, способствующих или препятствующих оптимальному течению матрисенс; 3) реформирование систем здравоохранения для обеспечения большей интеграции услуг; 4) соблюдение этических норм обращения с матерями как с защищаемой группой; 5) расширение доступа к инициативам общественного просвещения; 6) подготовка компетентных специалистов в области материнского благополучия. Как когда-то было сказано о подростках: пока общество не возьмёт на себя эту ответственность, обещание матрисенс останется невыполненным для миллионов женщин. Эти вопросы будут приобретать всё большее значение — и вместе с ними потребность в смелых идеях, подобных матрисенс, способных лучше поддерживать репродуктивное жизненное удовлетворение родителей и будущие условия среды, обеспечивающие их благополучие.


БЛОК 1. Девелопментальные домены матрисенс

Конвенциональные биопсихосоциальные домены
Биологический. Беременность, роды и кормление грудью включают сложные гормональные каскады (прогестерон, эстроген, пролактин, релаксин, кортизол, окситоцин), воздействующие на мозг и тело подобно пубертату. Физические нагрузки — хроническое сгибание, поднятие тяжестей, ощущение «пресыщённости прикосновениями», депривация сна — также изменяют внешность тела и самовосприятие.
Неврологический. Изменения в структуре и функциях материнского мозга свидетельствуют об очередной фазе нейропластичности человека. Нейробиологи описывают это как «прунинг и настройку» — процесс, оптимизирующий мозг, делая его более эффективным, эмпатичным, внимательным и социально-эмоционально интеллектуальным. Это опровергает пренебрежительную концепцию «мозга мамы», ошибочно ассоциируемого со снижением когнитивных функций.
Психологический. Повышенная эмоциональная чувствительность, обязанности по уходу и «ментальная нагрузка» могут превышать копинговые возможности и порождать ощущение несостоятельности. Руминация, перфекционизм и гипербдительность могут принимать дезадаптивный характер. Адаптация предполагает интеграцию сдвигов идентичности и формирование более реалистичных ожиданий, со временем ведя к усилению эго-резилиентности.
Социальный. Появление детей может кардинально изменить отношения: развод, потеря или обретение друзей, восстановление семейных связей. Вопросы социального сравнения и групповой принадлежности (соцсети, давление сверстников, «клановое» поведение), основанные на предпочтениях в воспитании детей, могут стать более центральными и способствовать социальной тревоге, типичной для подростковости.
Культурный. Кросс-культурные факторы — различия в «ценности детей» и послеродовых практиках — могут помогать или препятствовать материнскому развитию. Культурно компетентная помощь уважает региональные предпочтения и помогает матерям анализировать влияния для обнаружения личных предпочтений. Такая помощь должна продвигать справедливость и инклюзивность для всех моделей воспитания детей и семейных структур.
Экономический. Матери могут сталкиваться с профессиональными потерями или неоплачиваемым трудом из-за своего родительского статуса, что усугубляет существующие гендерные предубеждения. Термины «дырявый трубопровод», «материнская стена» или «материнский штраф за заработную плату» описывают такие явления, как преждевременный уход с рынка труда, ведущий к активизму за справедливую оплату и политику отпусков. Другие обращаются к «мамапренёрству» или ищут роли с социальным воздействием.


Расширенные идеологические домены

Моральный. Этические озабоченности усиливаются по мере того, как матери размышляют о справедливости и системном угнетении в социальных структурах — на рынке труда, в здравоохранении, в сфере ухода за детьми. Пандемия COVID-19 дополнительно обнажила эти диспропорции и усилила активизм за справедливость и равенство. Такое пробудившееся осознание может вести к большему состраданию к другим в сочетании со сниженной терпимостью к насилию в СМИ.
Экологический. Изменение климата может побуждать матерей принимать экологически осознанное поведение — от переработки отходов до участия в политических протестах. Они также могут сообщать об изменении мировоззрения — от антропоцентрического к экоцентрическому, развивая неприятие чрезмерного потребления и стремление к более глубокой связи с природой и всеми живыми существами.
Экзистенциальный. Материнская экзистенциальная перспектива рассматривает самореализацию как непрерывно развивающийся, а не фиксированный процесс. Пересмотр жизненных приоритетов, личной свободы и выбора нередко связан с родительскими обязанностями. Установление практических границ может взращивать новую этику заботы, учитывающую интересы как матери, так и ребёнка, — переходя от самопожертвования к взаимной взаимозависимости.
Духовный. Может развиваться усиленное обращение к духовным практикам или религиозной вере, включая трансформирующие переживания типа «рождения заново» или трансперсональные феномены коренных традиций — синхронии, общение с предками. Интеграция духовных взглядов в совладание с репродуктивным горем (бесплодие, выкидыш) может принести утешение.


Оригинал: Athan A.M. (2024). A critical need for the concept of matrescence in perinatal psychiatry. Frontiers in Psychiatry
15:1364845. doi: 10.3389/fpsyt.2024.1364845.
Открытый доступ, лицензия CC BY.